Este evident că cea mai mare atenţie în tratamentul cancerului de sân va fi acordată tratamentului însuşi al cancerului, eradicarea sa captând toată atenţia.
Totuşi, în funcţie de stadiul tumorii, după o consultare a chirurgului oncolog cu chirurgul plastician, se poate aprecia siguranţa realizării reconstrucţiei sânului în aceeaşi etapă operatorie sau transformarea reconstrucţiei într-o indicaţie întârziată.
Este luat în consideraţie aspectul intraoperator al tumorii şi ţesuturilor sânului, cât şi ganglionii limfatici şi afectarea lor de procesul tumoral.
Poate deriva din acest aspect tipul de cură chirurgicală adoptată. Indicaţia acestei reconstrucţii este justificată de sentimentul de integritate pe care îl determină precum şi recâştigarea feminităţii.
Tratamentul chirurgical al sânului postmastectomie include două tipuri de proceduri:
1. reconstrucţia cu expander/implant
2. reconstrucţia autogenă (cu ţesuturi proprii)
1. Opţiunile chirurgicale în reconstrucţia de sân sunt reprezentate de:
- Expander temporar urmat de înlocuirea acestuia de un implant permanent
- Expander-implant permanent
- Reconstrucţia cu implant permanent
- Reconstrucţia cu lambou musculo-cutan din latisimus dorsi asociat cu expander sau implant
- Lambou musculo-cutan din latisimus dorsi
- Lambou musculo-cutan din muşchiul drept abdominal
Acordul realizat preoperator partajează raportul între excizia chirurgicală şi defectul rezultat şi metoda impusă de reconstrucţie.
Reconstrucţia cu expander/implant
Plasarea expanderului sub ţesuturile moi ale toracelui poate realiza o mărire de volum suficientă pentru a compensa un sân de mărime mică sau medie.
Buzunarul creat sub muşchiul mare pectoral se întinde lateral până la seratus anterior, linia axilară anterioară, iar inferior până la fascia dreptului abdominal. În cazul în care implantul nu este acoperit în totalitate de muşchiul mare pectoral, se va folosi o matrice dermală (ADM).
După plasarea expanderului, acesta se umple cu o cantitate minimă de ser fiziologic, cantitate care să elimine cutele, dar să nu determine presiune asupra suturilor ţesuturilor suprajacente.
Expandarea percutană începe în jur de două săptămâni postoperator şi se realizează săptămânal în funcţie de toleranţa ţesuturilor. Se injectează 50-100 ml la fiecare expandare.
Expandarea completă se realizează obişnuit în 2-6 luni, conducând în final la un volum asemănător cu a sânului controlateral. În funcţie de aspectul sânului indemn, acesta poate constitui ţinta unei operaţii de corecţie a formei pentru a simetriza estetica celor doi sâni.
Rezultatele obţinute sunt încurajatoare pentru pacientă, crescând încrederea în sine şi dorinţa de a depăşi momentul, cu influenţă pozitivă asupra tratamentului cancerului de sân în ansamblu.
2. Reconstrucția cu țesuturi proprii
Reconstrucţia sânului prezintă beneficii evidente din punct de vedere psihologic. Cele mai frecvente motivaţii:
- Lipsa necesităţii de a purta o proteză externă
- Posibilitatea de a folosi diverse tipuri de îmbrăcăminte
- Recâştigarea feminităţii
- Sentimentul de integritate
Managementul reconstructiv include 2 tipuri de proceduri – cu folosirea implantului sau a ţesuturilor autologe (proprii).
Momentul reconstrucţiei, precoce sau secundar, depinde de statusul tumoral şi acesta este stabilit de comun acord între oncolog, plastician şi pacientă.
Reconstrucţia cu ţesuturi autologe a devenit din ce în ce mai sofisticată în ultimii 20 de ani.
Folosirea lamboului abdominal (TRAM flap) are o serie de avantaje, printre care dimensiunea lamboului şi realizarea unei lipectomii concomitente sunt importante.
Operaţia debutează cu o incizie abdominală joasă şi separarea lamboului muscular din dreptul abdominal purtător al vascularizaţiei, iar după incizia care delimitează lamboul se poate mobiliza ascendent.
Tegumentul toracic este decolat pentru a realiza un buzunar, iar între abdomen şi torace se crează un tunel prin care lamboul va fi trecut până la noua sa poziţie. Peretele abdominal este reconstruit, iar cura abdominală este completată de lipectomie.
Deşi nu constituie prima opţiune de reconstrucţie, lamboul muscular din latisimus dorsi reprezintă o metodă de reconstrucţie a sânului, mai ales în situaţia în care post iradiere calitatea ţesuturilor toracice a avut de suferit iar lamboul aduce un ţesut cu vascularizaţie bună.
De cele mai multe ori asocierea cu un implant mamar este necesară pentru simetrizarea volumului. De asemenea, cicatricile restante toracice anterioare şi posterioare (de la locul donor) pot constitui un impediment în alegerea metodei.
Lamboul dorsal este creat prin disecţie din distal spre proximal, iar apoi acesta este transferat printr-un tunel la nivelul toracelui anterior.
Un buzunar subpectoral este creat cu aşezarea lamboului în poziţia dorită şi se suturează partea superioară a muşchiului latisimus dorsi la segmentul inferior al muşchiului pectoral.
Retropectoral se dispune un implant de mărime potrivită şi se închide leziunea cu păstrarea unor tuburi de dren.
Postoperator pacientele rămân în pat pentru câteva zile, se asigură protecţie antibiotică pentru 5 zile, iar drenajele rămân până la diminuarea cantităţii de exudat sub 30 de mililitri /24 ore.
Complicaţiile legate de suferinţa vasculară a lambourilor este puţin importantă, însă deplasarea implantului, derapaje ale poziţiei lambourilor, retracţia capsulară ca şi hematoamele şi infecţia sunt descrise frecvent postoperator, ceea ce impune o alegere atentă a candidatelor pentru reconstrucţie, precum şi măsuri riguroase atât înainte, cât şi în timpul şi postoperator.
Articol scris de dl dr Lucian Popa, medic primar chirurgie plastică, reconstructivă și estetică
Iași
0745.634.684
lucpopa@yahoo.com